蔡筱穎觀點》「選擇死亡」不能建立在「缺乏照護」之上法國參議院決議加強安寧療護反對安樂死

歷經20年關於「臨終自由」與「安寧權利」的深層辯論，臨終關懷法案與安樂死協助法案，是馬克宏構想的未來「法國臨終關懷模式」核心支柱，只是這項嘗試制度化整合安寧照護與協助死亡的重大社會改革，遭遇到社會對「安樂死」的高度分裂意見，天主教保守派強烈反對，左派與自由派多支持，醫療界內部也意見分歧，部分醫師認為醫學的角色應是照護減痛和陪伴，而不是「協助死亡」。

因此，前總理貝魯（François Bayrou）領導的內閣將高度敏感的生命終結議題拆分為兩項獨立法案，一項是社會與政界共識較高的「臨終關懷與支持照護法案」，另一項則是極具爭議、旨在引進協助自殺與安樂死機制的「主動協助死亡權利法案」，以避免「支持臨終關懷照護等於支持安樂死」的政治綁定。

參議院支持「加強安寧療護」高票通過了獲得臨終關懷的法案，卻在隨後否決了「協助死亡／安樂死法案」的核心條文，尤其否決建立「協助死亡權利」、醫師協助自殺和致死藥物程序。參議員認為，法國真正缺的是「照護」，不是「致死制度」，並認為這些條文倫理風險太高，條件仍不夠嚴謹，可能對弱勢者造成壓力，因此他們主張先強化安寧療護制度，再談生命自主權。

參議院的立法邏輯非常明確，在討論是否允許結束生命之前，國家必須先確保每位公民在生命末期都能獲得平等、有尊嚴的照護，若病人只是因為疼痛、孤立、經濟壓力而求死，代表國家失職，這也是很多參議員認為，若國家先提供真正完善的照護，很多人其實不會要求協助死亡，強調「選擇死亡」不能建立在「缺乏照護」之上。

針對法國臨終關懷和陪伴協會（SFAP）指出，每兩個需要臨終關懷治療的法國人中，就有一個無法獲得」，參議員布希耶（Corinne Bourcier）在議會發言表示，「當如此多的法國人在生命的最後階段無法獲得有尊嚴和人道的照顧時，我們怎麼能考慮將社會轉向安樂死合法化呢？我們不要忘記，絕大多數要求安樂死的人，在接受安寧療護、被陪伴、被傾聽和安慰後，都會改變主意。」

國民議會和參議院達成的共識為法案盡快生效鋪平了道路，無需等待圍繞安樂死爭議法案曠日持久的議會辯論結果。法國把「善終照護」提升為一項更完整、可普及的公共醫療權利，而不只是討論「安樂死是否合法」，可由參議院社會事務委員會共和黨主席穆耶爾（ Philippe Mouiller）的發言看出，「無論人們對關於安樂死的法案有何看法，我們的首要任務始終是臨終關懷至少應先確保每個人臨終時不會孤單、痛苦、缺乏照護。」

「臨終關懷與支持法案」旨在保障所有人平等獲得支持和臨終關懷服務，要徹底革新法國現行的安寧緩和醫療體系。法案將《公共衛生法典》中「安寧療護」範疇重新定義，擴大融合「支持」，把「支持」寫入法律核心，代表法國模式不只是醫療止痛，而是整體陪伴支持，法律明確強調，尊嚴陪伴、家庭參與、心理支持、社會連結與精神需求、避免孤獨死亡。

安寧療護與支持旨在落實健康權。法案的正式目標，是把「接受臨終關懷治療」提升為一種全民可及的公共醫療權利，適用對象全面化，包括所有年齡層、因罹患嚴重且無法治癒的疾病而遭受重大身心痛苦的患者，尤其是臨終者。重點不僅放在患者的「身體問題」上，也放在對其「心理痛苦」以及「社會和精神需求」的回應上，而不僅僅局限於與疾病搏鬥。

此外，照護對象不再局限於患者本身，法案也保障家屬權益，明確將「家屬與照顧者」納入保障範圍，規定必須為他們提供心理、社會以及喪親後的陪伴支持。在醫療保健專業人員的指導和鼓勵下，為患者及其親屬提供全面、本地化的支持，並在與其健康狀況相符的時間範圍內，以維護他們的尊嚴、自主權、生活品質和福祉。

2023年，審計法院指出，每年有一半符合臨終關懷條件的患者未能獲得治療，這主要是由於醫院和家庭護理方面的不足。

該法案最具標誌性的舉措，是為特定患者群體創造一個創新的生活環境，一個全新生活照料機構臨終關懷陪護中心。鑒於許多法國人不希望在加護病房中去世，或在醫院長期插管被過度醫療化，法案創設了一種介於「醫院安寧病房」與「居家照護」之間全國性臨終關懷和支持的醫療社會機構「安寧療護和支持之家」，旨在為病情穩定的臨終關懷患者提供關懷和支持。

當居家照護無法繼續維持又無需入住臨終關懷病房接受重症監護時，這些由公共或私營非營利組織管理的機構，將接替居家照護的工作。除了接受安寧療護的患者提供長短期的末期照護，也提供家庭照顧者臨時寄託的「喘息空間」，以緩解長期照顧的壓力，為照顧者和喪親家屬提供支持。

法案格外重視臨終關懷的提前預判並提供早期安寧療護，核心舉措包括制定個人化陪護計畫，法案允許患者在確診嚴重疾病、慢性病惡化或自主能力喪失後，醫生或護理團隊的衛生專業人員應以書面形式或任何其他與其病情相符的方式，向患者提出制定個性化支持計劃的建議，用以整合醫療、心理、社工等跨領域資源，包括疼痛管理和喪失自理能力的指導，旨在預先考慮、協調和監測患者及其家屬的健康、心理、社會和醫療社會護理，包括身後關懷。

在制定計畫過程中，主治醫生或護理人員必須主動告知患者計劃奧是根據其需求和意願制定的，並隨著需求和意願而不斷完善，患者有權撰寫或修改其預立醫療決定，並有權指定受信任人以及親屬、密友或志願者可以參與本計劃的制定和更新的醫療委任代理人。此舉旨在確保患者在未來失能時，其真實意願仍能獲得尊重。這些服務在患者的整個治療過程中早期、積極、持續地提供，通過提供必要的心理和社會支持，尤其是在患者去世後，來確保為患者的家人和朋友提供支持。

法國政府承認，目前存在嚴重的地區不平等，很多省缺乏安寧病房，鄉村地區資源不足，居家照護不完善，家屬缺乏居家支持系統，大量病患無法獲得臨終疼痛控制，為解決法國各省分安寧醫療資源嚴重不均即所謂「安寧荒漠」的問題，法案規定全法境內每個省都必須建立陪伴與安寧療護服務體系，由各區域衛生局（ARS）統一主導，建立跨區域的特定組織網絡，並增設專業臨終關懷醫療團隊，強化夜間與居家支援、提供心理、社工與家庭支持，讓所有法國人在生命末期，都能取得安寧照護。這部分在參議院幾乎獲得跨黨派共識。

法案特別撥款支持創新的居家臨終關懷與陪伴實驗，鼓勵居家止痛家庭醫師參與社區護理流動安寧團隊，方向接近北歐式「社區型臨終照護」，讓更多患者能選擇在自己家中安詳離世。

為了解決長期以來安寧醫療人才短缺的困境，法案規定加強對衛生專業人員、醫療社會部門和精神衛生領域工作人員的培訓，包括建立專門從事支持和安寧療護的大學課程以及安寧療護專業學習文憑，將其提升至與其他醫學專科同等的重要地位。

法案在參議院獲得壓倒性支持，反映出法國社會在「強化臨終照護」上具有高度共識。只是，主導參議院的保守派與中間派對原始草案進行了幾項關鍵的限縮，這也是部分左翼與倡議團體感到遺憾的地方。

原始草案曾主張，若患者申請不到安寧床位，可向行政法院提起訴訟，旨在減少各地在有效獲得臨終關懷服務方面的不平等現象。議會討論設立「可強制執行的安寧療護權利」的就醫權，可能會引發過多的法律訴訟，參議院最終刪除了這一「可對抗的照護權」機制，理由是在操作上會給已經飽受摧殘的基層醫療體系，帶來過大的司法與財政癱瘓風險。

法國病患權益組織「法國健康協會」（France Assos Santé）則對議員放棄設立「可強制執行的安寧療護權利」的想法表示遺憾。該組織認為，如果允許在無法獲得安寧療護的情況下採取法律行動，就能「將一項仍過於理論化的權利轉化為醫療體系的具體義務」。

參議院也刪除了原本要求政府每五年必須制定一次「臨終關懷編列法」的硬性規定，改以在法案中明確列出2026年至2034年國家臨終關懷戰略的財政信用演進表，透過預算監督來確保政策不致跳票。法國臨終關懷和陪伴協會隨即發出警告，「想要有效優化法國臨終關懷服務體系，必須投入長期且足額的財政預算」。法國政府此前提出推動「十年國家安寧照護發展計畫」、11億歐元規模的國家臨終關懷發展戰略。

法國尊嚴死亡協會（ADMD）等倡議組織則認為，刪除「可對抗的權利」讓這條法律少了一層強制執行力。未來的觀察重點在於政府承諾的2026-2034年長期財政預算能否真正落實，並在基層順利蓋起足夠的「安寧療護和支持之家」，否則法律條文將淪為空中樓閣。