首例本土傷寒竟是烏龍一場！疾管署今(11)日澄清，8月6日公布的今年首例本土傷寒確診個案，經全基因定序後確認為「非傷寒之沙門氏菌」，已於8月10日正式排除感染。這起因檢驗室人工判讀誤差導致的偽陽性事件，讓原已出院的患者幸運免除後續繁瑣的糞便採檢與追蹤，緊繃的防疫警報也隨之解除。

整起通報歷程，始於該名患者7月下旬就醫採檢，醫院的認可實驗室檢出傷寒桿菌後，系統便自動研判確診。疾管署說明，由於這是今年首例本土個案，為求慎重並執行流行病學監測，特別針對該菌株進行全基因定序。沒想到定序結果出爐大翻盤，確認真正致病的病原體是非傷寒之沙門氏菌。確認檢驗有誤後，官方隨即依據傳染病檢驗機構品質保證作業要求，請該實驗室更正報告，並就這起品質管制不符合事件進行原因登錄、分析與預防措施。

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究竟為何會發生誤判？疾管署指出，經查此案是檢驗流程中血清凝集試驗的人工判讀誤差所惹的禍。由於傷寒桿菌與其他特定細菌病原在單項血清凝集試驗中，本來就存在交叉反應的機率；若操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當，極易將微弱的凝集顆粒誤認為陽性。為了防堵檢驗漏洞，疾管署強調：「對於血清凝集產生陽性反應之結果落實『雙人核對』機制。」要求檢驗機構往後須逐項確認各項檢驗資料無誤後，才能發布最終檢驗結果。

至於這名遭誤判的病患，疾管署表示，其在住院期間由醫師依臨床專業評估並提供妥善治療，早在8月5日就已康復出院。依照傷寒防治工作手冊規定，確診病例必須連續3次糞便檢驗呈現陰性，才能解除追蹤管理。該個案原訂於8月19日要進行首次糞便採檢，如今因排除傷寒感染，病患無須再多挨檢驗的折騰，也不用再接受任何追蹤管理。